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行政复议申请书
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                                 行政复议申请书  

申请人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址
委托代理人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址)

被申请人:名称:____  地址:_______  电话:___  
法定代表人:姓名:__________  职务:___  
案由:因对____(单位)__年__月__日__号处理决定不服,申请复议。  
申请复议的要求和理由:(主要陈述原处理决定中事实不符,适用法律、法规不正确,处罚处理不当,程序违法等问题)_________________________  
                          
此 致  
                   申请人:(签名或盖章)
                   ____年__月__日  
附:本申请书副本___份。  
  原处理决定书___份。  
  其它证明文件___件。  

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